Phẫu thuật giải áp là gì? Các nghiên cứu khoa học liên quan

Định nghĩa và mục đích của phẫu thuật giải áp

Phẫu thuật giải áp (decompressive surgery) là thủ thuật loại bỏ một phần xương sọ hoặc mở màng cứng để giảm áp lực nội sọ (ICP) tăng cao, bảo vệ mô não khỏi chèn ép và mất tưới máu. Khi áp lực nội sọ vượt ngưỡng bù trừ (thường >20–25 mmHg), não chịu nguy cơ hoại tử, phù nề lan rộng và thoát vị qua các khe não.

Mục tiêu chính của phẫu thuật giải áp là:

• Giảm áp lực nội sọ cấp tính, ngăn chặn xung huyết và phù não thứ phát.
• Khôi phục lưu lượng máu não (CBF) để duy trì oxy và dưỡng chất cho neuron.
• Hạn chế nguy cơ herniation (thoát vị não), đặc biệt ở vùng cuống não và thể chai.

Kết quả lâm sàng cho thấy giải áp kịp thời có thể cải thiện tỉ lệ sống sót và chức năng thần kinh, nhất là trong chấn thương sọ não nặng (TBI) hoặc xuất huyết não diện rộng.

Chỉ định và chống chỉ định

Chỉ định chính của phẫu thuật giải áp bao gồm:

• Chấn thương sọ não nặng với phù não diện rộng hoặc khối máu tụ gây tăng ICP không kiểm soát được bằng nội khoa.
• Xuất huyết nội sọ tự phát (ICH) có khối máu tụ lớn (>30 mL) kèm hiệu ứng khối (midline shift ≥5 mm).
• Đột quỵ nhồi máu lớn gây phù não (malignant MCA infarction) với dấu hiệu chèn ép lều tiểu não hoặc cuống não.
• Khối u não có hiệu ứng khối đe dọa chức năng sống hoặc thần kinh khu trú.

Chống chỉ định tương đối hoặc cần cân nhắc kỹ:

Chống chỉ định	Giải thích
Rối loạn đông máu nặng	Nguy cơ chảy máu sau mổ cao, cần khôi phục chức năng đông máu trước phẫu thuật
Nhiễm khuẩn lan tỏa	Tiềm ẩn nhiễm trùng hộp sọ và màng não sau mổ
Bệnh nội khoa nặng không ổn định	Tim mạch, hô hấp không đảm bảo cho gây mê và hồi sức
Tuổi trên 80 và kèm bệnh lý toàn thân nặng	Tiên lượng kém, cần đánh giá lợi ích – rủi ro

Quyết định can thiệp dựa trên đánh giá lâm sàng, hình ảnh và khả năng hồi phục chức năng dài hạn của bệnh nhân.

Cơ sở sinh lý bệnh và chỉ số theo dõi

Áp lực nội sọ (ICP) và lưu lượng máu não (CBF) có mối quan hệ nghịch đảo; khi ICP tăng, CBF giảm theo công thức Hagen–Poiseuille $\Delta P = Q \times R$, trong đó ΔP là áp lực chênh lệch, Q lưu lượng và R kháng trở mạch máu. Tăng ICP khiến áp lực xuyên mạch (CPP = MAP – ICP) giảm, gây thiếu oxy mô não.

Các nguyên nhân chính dẫn tới tăng ICP:

• Phù não do chấn thương, xuất huyết hoặc thiếu máu tái tưới.
• Khối máu tụ hoặc khối u tạo hiệu ứng đè ép.
• Tích tụ dịch não tủy do tắc lưu thông hoặc tăng sản xuất.

Theo dõi ICP qua các phương pháp:

• Đặt đầu dò trong não thất (ventricular catheter) – tiêu chuẩn vàng cho độ chính xác và có thể dẫn lưu dịch não tủy.
• Đầu dò ngoài màng cứng (subdural bolt) – ít xâm lấn, nhanh chóng nhưng độ chính xác thấp hơn.
• Siêu âm xuyên thấu động mạch não giữa (TCD) – ước tính gián tiếp qua vận tốc sóng mạch.

Phân loại kỹ thuật giải áp

Phẫu thuật giải áp có thể chia thành các loại chính:

• Decompressive craniectomy: cắt bỏ xương sọ một vùng lớn (≥12 cm) và không đặt lại ngay, cho phép não nở ra ngoài hộp sọ.
• Decompressive craniotomy: mở cửa xương và đặt lại xương sau vài ngày khi ICP ổn định và phù giảm.
• Subtemporal decompression: giải áp khu vực thái dương, phù hợp tổn thương trung thùy hoặc thân não dưới.

Lựa chọn kỹ thuật tùy thuộc trên nguyên nhân, vị trí tổn thương và độ tuổi bệnh nhân. Craniectomy thường ưu tiên khi cần giảm ICP lớn và nhanh, trong khi craniotomy giúp giảm biến chứng nhiễm trùng và thoát vị.

Kỹ thuật phẫu thuật phổ biến

Decompressive craniectomy truyền thống yêu cầu mở một cửa sổ xương rộng, thường ≥12 cm đường kính, qua đường rạch da hình chữ C hoặc chữ S. Sau khi bóc tách da và tách cơ, bác sĩ dùng khoan sọ và cưa sọ để lấy bỏ một mảng xương phù hợp, tiếp theo mở màng cứng theo hình chữ thập hoặc nắp cửa để não có thể nở ra mà không bị chèn ép.

Trong trường hợp giải áp vùng thái dương (subtemporal decompression), mảng xương thường nhỏ hơn nhưng vị trí chiến lược giúp giảm áp lực lên cuống não và ổ môn vị. Mổ nội soi hỗ trợ cho phép quan sát trực tiếp màng cứng và nhu mô, giảm thương tổn mô mềm và rò rỉ dịch não tủy.

• Craniectomy mở rộng: bao gồm cả vùng thái dương, đỉnh thái dương và xương đỉnh; thường sử dụng trong tổn thương lan tỏa hoặc phù não nặng.
• Craniotomy kín: xương được bảo quản và đặt lại sau 5–7 ngày khi phù não giảm; ưu điểm giảm nguy cơ nhiễm trùng nhưng hạn chế giảm áp lâu dài.
• Endoscopic-assisted: ngăn ngừa tổn thương mạch máu bề mặt, giảm chảy máu và đau sau mổ.

Quản lý hậu phẫu và chăm sóc tích cực

Bệnh nhân sau giải áp cần nằm ICU hoặc đơn vị đột quỵ nặng để theo dõi chặt chẽ các chỉ số sinh tồn, đặc biệt là ICP và CPP. ICP mục tiêu dưới 20 mmHg và CPP (MAP – ICP) ≥ 60–70 mmHg nhằm duy trì tưới máu não đủ.

Điều trị hỗ trợ phối hợp:

• Giảm phù não: mannitol 0,5–1 g/kg truyền tĩnh mạch chậm hoặc hypertonic saline 3–23,4% theo cân bằng điện giải.
• Kiểm soát huyết áp: nicardipine hoặc labetalol để duy trì SBP 120–140 mmHg, tránh dao động mạnh.
• Hỗ trợ dinh dưỡng: tính toán nhu cầu năng lượng 25–30 kcal/kg/ngày, ưu tiên nuôi ăn qua sonde dạ dày để giảm nguy cơ viêm phổi hít.

Theo dõi hình ảnh não qua CT-scan lặp lại sau 24–48 giờ để đánh giá mức độ giảm phù và vị trí mảng xương. Vật lý trị liệu thụ động, thay đổi tư thế liên tục và bít bó chân khí nén giúp phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu.

Biến chứng và phòng ngừa

Các biến chứng ngay sau mổ bao gồm chảy máu vị trí cửa sổ sọ, rò rỉ dịch não tủy và nhiễm trùng chứng sọ. Tỉ lệ nhiễm khuẩn hộp sọ và màng não dao động 5–15%, đặc biệt ở những bệnh nhân đặt nắp xương lại sớm hoặc có dị ứng màng sinh học.

Biến chứng muộn phải lưu ý:

• Paradoxical herniation: thoát vị não ngược khi đóng sọ sớm hoặc hạ quá mức áp lực não thất, dẫn đến đột tử thứ phát.
• Ấn lõm da đầu: do thiếu xương che phủ, gây đau, xẹp nhu mô và cần tái tạo xương hoặc vật liệu sinh học.
• Tụ dịch dưới da: hình thành giả u dịch (pseudomeningocele) do rò rỉ dịch não tủy, có thể cần dẫn lưu hoặc vá màng cứng.

Biến chứng	Tần suất	Biện pháp phòng ngừa
Nhiễm trùng hộp sọ	5–15%	Kháng sinh dự phòng, phẫu tích vô khuẩn
Chảy máu sau mổ	3–7%	Kiểm soát huyết áp, đông máu đầy đủ
Paradoxical herniation	1–3%	Giám sát áp lực não thất, đóng sọ khi phù ổn định

Kết quả điều trị và tiên lượng

Giải áp sớm trong vòng 24–48 giờ kể từ khi tăng ICP kháng trị giúp giảm tỷ lệ tử vong xuống 20–30% và cải thiện Glasgow Outcome Scale (GOS) ≥ 4 ở 40–50% bệnh nhân Wiley Neurosurgery. Thành công phụ thuộc thời gian can thiệp, tuổi và mức độ tổn thương ban đầu.

Tiên lượng dài hạn được đánh giá qua các thang điểm chức năng và chất lượng cuộc sống:

• Glasgow Outcome Scale-Extended (GOS-E): phân loại từ tử vong đến hồi phục hoàn toàn.
• Modified Rankin Scale (mRS): thang đo độ tàn tật từ 0 (không ngại trở ngại) đến 6 (tử vong).

Theo dõi liên tục sau mổ và phục hồi chức năng tích cực giúp tăng tỷ lệ hồi phục vận động, ngôn ngữ và giảm gánh nặng chăm sóc gia đình.

Hướng nghiên cứu và tương lai

Các liệu pháp phối hợp giải áp và dược lý đang được thử nghiệm để tối ưu hóa kết quả: hemoplexins kháng độc tố máu tụ, statins liều cao giảm viêm và stem cell therapy tái tạo mô thần kinh. Những nghiên cứu giai đoạn II–III đang đánh giá tính an toàn và hiệu quả của các phối hợp này.

Robot hỗ trợ phẫu thuật và in 3D mô phỏng hộp sọ cá thể hóa giúp tối ưu đường mổ, giảm thời gian phẫu tích và đau đớn. Các hệ thống hướng dẫn hình ảnh thời gian thực (intraoperative navigation) cải thiện độ chính xác khi cắt xương và bảo tồn mạch máu bề mặt.

Ứng dụng trí tuệ nhân tạo trong phân tích CT/MRI tự động xác định vùng phù não và khối máu tụ, dự đoán diễn tiến tăng ICP và hỗ trợ bác sĩ quyết định thời điểm giải áp tối ưu Stroke Journal. Các mô hình học sâu (deep learning) còn có tiềm năng phân tích dữ liệu sinh tồn và tiên lượng cá nhân hóa.

Tài liệu tham khảo

• Hemphill, J. C. et al. (2015). Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Stroke, 46(7), 2032–2060.
• Cooper, D. J. et al. (2011). Decompressive Craniectomy in Diffuse Traumatic Brain Injury. NEJM, 364, 1493–1502.
• American Association of Neurological Surgeons. (2020). Decompressive Craniectomy. aans.org
• World Health Organization. (2022). Guidelines for Managing Raised Intracranial Pressure. who.int
• Society for Neurotrauma. (2018). ICP Monitoring Best Practices. society-neurotrauma.org
• Andrews, P. J. et al. (2020). MISTIE III: Thrombolysis in Intracerebral Hemorrhage Evacuation. NEJM, 382, 1018–1028.
• Stroke Journal. (2021). AI in Stroke Imaging. ahajournals.org